| Incubatieperiode:
| Incubatieperiode:
| Incubatieperiode:
|
|
Twee dagen tot twee weken
|
De incubatieperiode van een urogenitale gonorroe-infectie varieert van één dag tot twee weken en soms langer. Mannen ontwikkelen gemiddeld iets eerder symptomen dan vrouwen.
|
Mannen: gemiddelde incubatietijd: 8.1 dagen (mediane incubatietijd: 5.6 dagen).
|
| Besmettingsweg:
| Besmettingsweg:
| Besmettingsweg:
|
- Via seksueel contact, waarbij slijmvliezen met elkaar in aanraking komen.
- Van moeder op kind: tijdens de baring kan het kind worden geïnfecteerd.
|
Dit onderwerp wordt niet specifiek toegelicht.
|
Dit onderwerp wordt niet specifiek toegelicht.
|
| Besmettelijkheid:
| Besmettelijkheid:
| Besmettelijkheid:
|
Schatting gemiddelde duur besmettelijkheid:
- Bij asymptomatische infectie:
- Vrouw: 2-3 maanden
- Man: 3-6 maanden
- Bij klachten:
- Vrouw: 3-45 dagen
- Man: 3-30 dagen
Mate van besmettelijkheid:
- Het is onduidelijk of de mate van besmettelijkheid bij een asymptomatische infectie anders is dan bij een infectie waarbij zich wel klachten voordoen.
|
Dit onderwerp wordt niet specifiek toegelicht.
|
Dit onderwerp wordt niet specifiek toegelicht.
|
| Anamnese:
| Anamnese:
| Anamnese:
|
|
Dit onderwerp wordt niet specifiek toegelicht.
|
Dit onderwerp wordt niet specifiek toegelicht.
|
Reden komst/klachten:
- Indien klachten, wat voor soort klachten, sinds wanneer?
- Therapie (antibiotica) gehad? Seksueel contact gehad?
- Wanneer verdacht contact? Klachten bij seksuele partner(s)?
- Door seksuele partner gewaarschuwd dat er (mogelijk) SOA in het spel is?
- SOA bij seksuele partner bewezen, waar zijn die gegevens op te vragen?
Voorgeschiedenis:
- Ooit eerder een SOA gehad?
- Zo ja, welke en wanneer en waar behandeld?
- Huidige medicatie?
- Druggebruik, intraveneus?
Bij vrouwen gynaecologische anamnese:
- Anticonceptie (OAC/IUD)
- "Spotting"
- Contactbloeding
- Tampongebruik
- Eventueel: abortus, noodzaak morning-after-pill, zwangerschap, menstruatiecyclus, eerste dag laatste menstruatie.
- Indien > 30 jaar: baarmoederhalsuitstrijkje (zo ja, wanneer?)
|
| Symptomen:
| Symptomen:
| Symptomen:
|
Vrouwen:
- Klachten:
- Bij 30-60% van de vrouwen met gonorroe treden nauwelijks of geen klachten op.
- Toegenomen hoeveelheid vaginale afscheiding, tussentijds bloedverlies, pijn en branderigheid bij het plassen.
- Complicaties:
- Bartholinitis
- Pelvic inflammatory disease (PID). PID wordt overigens in het merendeel van de gevallen niet veroorzaakt door gonokokken maar door Chlamydia trachomatis of door een combinatie van aërobe en anaërobe bacteriën.
- Perihepatitis, een ontsteking van het leverkapsel. Deze complicatie gaat gepaard met pijn in de rechter bovenbuik, koorts en verhoogde leverenzymen.
Mannen:
- Klachten:
- Bij 90% van de mannen met gonorroe treden klachten op.
- Urethritis staat op de voorgrond. De klachten bestaan uit een branderig gevoel, pijn bij het plassen en een veelal pussige afscheiding, die gering maar ook heel hevig kan zijn (kan druipen).
- Complicaties:
- Urethrale stricturen
- Epididymitis
- Prostatitis
Anale infectie:
Symptomen: irritatie, jeuk en soms slijmerige afscheiding.
Infectie van de keel:
Meestal geen of weinig uitgesproken klachten. Soms is er sprake van purulente pharyngitis.
Bacteriëmie:
- Gonokokken in de bloedbaan komen elders in het lichaam en veroorzaken daar een ontsteking:
- (Gonorrhoïsche) septische arthritis.
- Polyarthralgie in de extremiteiten, zeer pijnlijk en meestal verspringend.
|
Dit onderwerp wordt niet specifiek toegelicht.
|
Vrouwen:
- Asymptomatisch bij 30-60%
Mannen:
Symptomatologie van urethritis gonorrhoïca in de jaren negentig:
- Asymptomatisch bij ± 10%
- Ecoulement bij ± 80%
- Dysurie bij ± 50%
- Zowel écoulement als dysurie bij ± 50%
Complicaties van urogenitale N. gonorrhoeae- infectie:
- Pelvic inflammatory disease (PID)
- Gedissemineerde gonococceninfectie
- Verticale transmissie: neonatale gonorrhoïische conjunctivitis.
Diagnostische criteria van PID, 1 t/m 4 obligaat:
- Anamnestisch (niet-acute) pijn in de onderbuik.
- Druk- en/of loslaatpijn in de onderbuik.
- Opstoot- en slingerpijn bij vaginaal toucher.
- Pijnlijke adnexen bij bimanueel onderzoek.
Daarnaast tenminste één van de volgende criteria:
- Koorts (temperatuur > 38 °C).
- Leukocytose.
- Verhoogde bloedbezinking > 15 mm/1e uur.
- Ontstekingsmassa bij echoscopie.
Gouden standaard:
- Laparoscopische diagnose.
- N.B. Zwangerschap dient altijd uitgesloten te worden door het verrichten van een zwangerschapstest.
Diagnostische criteria van een gedissemineerde gonococceninfectie:
- Klinisch: acute arthritis, tendosynovitis, papulopustels, koorts, endocarditis, pericarditis, meningitis.
- Microbiologisch: positieve kweken of PCR/LCR-test op N. gonorrhoeae van pustels huid, synoviale vloeistof, bloed of liquor cerebrospinalis.
|
| Indicaties voor diagnostiek naar N. gonorrhoeae:
| Indicaties voor diagnostiek naar N. gonorrhoeae:
| Indicaties voor diagnostiek naar N. gonorrhoeae:
|
|
Dit onderwerp wordt niet specifiek toegelicht.
|
- Klinische diagnose urethritis
- Purulente cervicitis
- PID
- Purulente faryngitis na oraal seksueel contact
- Purulente proctitis
- Epididymitis
- Neonatale conjunctivitis
- Behoren tot een groep met risicogedrag
- Contact met een patiënt met bewezen gonorroe.
|
- SOA-onderzoek
- Urethritis
- Cervicitis
- Verdenking PID
- Contact-opsporing (bv. partner PID)
- IUD inbrengen/verwijderen
- Seksueel misbruik
- Abortus provocatus
- Proctitis
- Neonatale conjunctivitis
- (Reactieve) artritis
- Epididymitis
|
| Laboratoriumonderzoek:
| Laboratoriumonderzoek:
| Laboratoriumonderzoek:
|
- Kweek (plus resistentiebepaling):
- Voordeel: resistentiebepaling mogelijk (kan niet met de amplificatiemethode)
- DNA- of RNA-amplificatiemethode (PCR/LCR-test):
- Voordeel: de resultaten van het onderzoek zijn minder afhankelijk van transportomstandigheden.
- Grampreparaat (alleen bij mannen):
- Voor het snel stellen van de diagnose gonorroe bij mannen heeft een goed vervaardigd en deskundig beoordeeld grampreparaat van een urethra-uitstrijk een hoge mate van sensitiviteit en specificiteit.
- Bij vrouwen heeft deze methode minder betekenis.
- SOA-screening:
- Bij patiënten met gonorroe dient een algehele SOA-screening te worden uitgevoerd, inclusief lues- en hepatitis B-serologie. Daarnaast dient de mogelijkheid van een HIV-test besproken te worden.
|
- Kweek:
- Voor het aantonen van N. gonorrhoeae is de kweek, zowel bij mannen als bij vrouwen, de meest aangewezen techniek.
- Nucleïnezuuramplificatietechniek:
- Bij gecombineerd onderzoek op N. gonorrhoeae en C. trachomatis wordt de nucleïnezuuramplificatietechniek gebruikt voor het aantonen van C. trachomatis.
- Grampreparaat:
- Voor het snel stellen van de diagnose gonorroe bij mannen geeft een Gram-preparaat van het écoulement een vrij betrouwbare indruk van de aanwezigheid van gonokokken, doch dit is geen zeker bewijs.
- Voor het stellen van de diagnose gonorroe bij vrouwen is het Gram-preparaat onbetrouwbaar.
|
- Kweek: (plus resistentiebepaling)
- Voordeel resistentiebepaling mogelijk.
- PCR/LCR-test DNA-amplificatie methode (LCR/PCR) van materiaal afgenomen uit urethra en/of cervix·:
- Mogelijk een sensitiviteit in de orde van grootte van een kweek van hetzelfde materiaal, zowel bij mannen als bij vrouwen, mits adequaat materiaal afgenomen is.
- Geen tijdslimiet aan het transport zoals dat voor de kweek geldt.
Bij materiaal afgenomen van extragenitale locaties is mogelijk de sensitiviteit van de LCR-test groter dan van de kweek.
|
| Materiaal voor diagnostiek:
| Materiaal voor diagnostiek:
| Materiaal voor diagnostiek:
|
- Voor onderzoek op N. gonorrhoeae is materiaal met neutrofiele granulocyten nodig.
- Afhankelijk van de wijze van seksueel contact wordt materiaal afgenomen.
Vrouwen:
- Cervix en urethra
- Proctum bij proctitisklachten en/of anaal seksueel contact in de laatste drie maanden.
- Oropharynx bij receptief orogenitaal contact, met name indien bij de partner gonorroe bewezen is.
Mannen:
- Urethra
- Proctum bij proctitisklachten en/of anaal seksueel contact in de laatste drie maanden.
- Oropharynx bij receptief orogenitaal contact, met name indien bij de partner gonorroe bewezen is.
Materiaal uit urine:
Bij weigering van afname van diagnostisch materiaal uit urethra/cervix.
- Mannen: diagnostiek met amplifiactiemethode is redelijk alternatief.
- Vrouwen: urine is geen goed alternatief.
|
Onderzoek op N. gonorrhoeae:
- Vrouwen : cervixuitstrijk en urethra-uitstrijk.
- Mannen: urethra-uitstrijk.
Onderzoek op N. gonorrhoeae en C. trachomatis:
- Bij vrouwen een extra cervix- en, zo mogelijk, urethra-uitstrijk en bij mannen een extra urethra-uitstrijk afnemen voor onderzoek naar C. trachomatis.
|
Materiaal met neutrofiele granulocyten nodig.
Vrouwen:
- Cervix
- Urethra
- Proctum op indicatie
- Orofarynx op indicatie
Mannen:
- Urethra
- Proctum op indicatie
- Orofarynx op indicatie
Materiaal uit urine, bij weigering van afname van diagnostisch materiaal uit urethra en/of cervix:
- Mannen: LCR-test op materiaal uit de 1e urine portie is een acceptabel alternatief. De sensitiviteit van de LCR-test op de 1e urine portie lijkt bij mannen iets kleiner vergeleken met de LCR-test op materiaal afgenomen uit de urethra.
- Vrouwen: de sensitiviteit van de LCR-test op de 1e urine portie lijkt aanzienlijk kleiner te zijn vergeleken met de LCR-test op materiaal afgenomen uit de cervix.
|
| De C's van het SOA-consult:
| De C's van het SOA-consult:
| De C's van het SOA-consult:
|
|
Dit onderwerp wordt niet specifiek toegelicht.
|
- Correcte diagnostiek en therapie.
- Contactopsporing/partnerwaarschuwing en partnerbehandeling.
- Counseling/voorlichting over vrijen.
|
- Competentie in Risicoanamnese, Diagnostiek en Therapie.
- Contactonderzoek: waarschuwing (zo nodig opsporing), SOA-onderzoek en -behandeling.
- Counseling ten behoeve van risicoreductie.
- Condoompreventie.
|
| Beleid behandelstrategie:
| Beleid behandelstrategie:
| Beleid behandelstrategie:
|
- Omdat gonorroe asymptomatisch kan verlopen en er vervelende complicaties kunnen optreden, blijft vroege opsporing en behandeling van groot belang.
- De bestrijding van SOA bestaat uit curatieve en niet-curatieve zorg. De behandelaar draagt in principe zorg voor diagnostiek en therapie en besteedt aandacht aan partnerwaarschuwing en risicoreductie counseling (veilig vrijen).
- Voor de uitvoer van niet-curatieve taken als partnerwaarschuwing, contactonderzoek en een preventieve boodschap is het van belang sociaal-verpleegkundige diagnoses, doelen en interventies op te stellen.
|
Het CBO meldt met nadruk dat counseling (preventie) en partnerwaarschuwing (bron-en contactopsporing) belangrijke onderwerpen zijn maar in deze richtlijn niet expliciet worden besproken en verwijst voor die onderdelen naar de Stichting SOA-bestrijding* (Utrecht) die op dit gebied veel voorlichtingsmateriaal produceert.
*De Stichting SOA-bestrijding is per 01-01-2004 gefuseerd met het Aids Fonds. De naam is nu Soa Aids Nederland.
|
Curatie:
- Medicatie en instructie op geleide van de bevindingen bij lichamelijk en laboratorium onderzoek.
Preventie:
- Advisering 'safe sex' tijdens behandeling en voorlichtingsadvies 'op maat', voor de toekomst (inventarisatiebarrières en versterken motivatie tot veilig vrij gedrag).
Epidemiologisch beleid/contact-onderzoek:
- Bron/contact(en) waarschuwen via index-patiënt met waarschuwingsstrook of via sociaal-verpleegkundige SOA/AIDS GGD en behandeling van partner(s) bespreken (bij voorkeur na SOA-onderzoek; alternatief: epidemiologische behandeling van partner(s)).
|
| Indicaties voor therapie:
| Indicaties voor therapie:
| Indicaties voor therapie:
|
- Positieve sneldiagnostiek
- Positieve kweek of amplificatietest
- Op epidemiologische gronden ('blind' meebehandelen partner).
- Syndroommanagement
- Behandeling instellen op basis van klachten.
| Zie Syndroommanagement
|
- Op grond van sneldiagnostiek (grampreparaat/methyleenblauwpreparaat).
- Op grond van positieve kweek of PCR/LCR op N. gonorrhoeae.
- Op epidemiologische gronden; indien de partner een aangetoonde infectie met N. gonorrhoeae heeft.
- Directe ('blinde') therapie bij 1e visite: 'syndromic management'.
|
| Syndroommanagement:
| Syndroommanagement:
| Syndroommanagement:
|
| Syndroommanagement (behandeling instellen op basis van klachten). Zie onder Medicamenteuze behandeling.
| Bij redelijke verdenking op gonorroe is het aan te bevelen, na afnemen van materiaal voor diagnostiek, een syndroombehandeling te starten.
| Specifiek symptoom > 'syndromic management' bij 1e visite, bij voorkeur na afname materiaal voor laboratorium diagnostiek/sneldiagnostiek.
Syndromic management bij de volgende symptomen:
- Uretritis en of cervicitis (m/v)
- PID (v)
- Epididymitis (m)
|
| Medicamenteuze behandeling:
| Medicamenteuze behandeling:
| Medicamenteuze behandeling:
|
Standaard:
- 1e keus oraal: ciprofloxacine 500 mg eenmalig.
- 1e keus parenteraal: ceftriaxon 250 mg i.m. éénmalig.
- Omdat bij een gonorroe relatief vaak (20-40%) tegelijkertijd een C. trachomatis-infectie aangetroffen wordt, zal men over het algemeen de behandeling voor gonorroe combineren met een behandeling voor een C. trachomatis-infectie, tenzij een dergelijke menginfectie door laboratoriumonderzoek uitgesloten is.
- Voor anale en pharyngeale gonorroe gelden dezelfde adviezen als voor urogenitale infecties.
In bijzondere omstandigheden gelden andere adviezen, namelijk:
- Zwangerschap:
- 1e keus: ceftriaxon 250 mg i.m. éénmalig.
- 2e keus: erythromycine 4 dd 500 mg per os zeven dagen.
- Penicilline-allergie:
- Ciprofloxacine-resistente gonokokken:
- 1e keus: ceftriaxon 250 mg i.m. éénmalig.
- 2e keus: cefixim 2 x 200 mg per os éénmalig.
- Verdenking op syfilis:
- Ciprofloxacine 500 mg per os ineens òf
- Co-trimoxazol 2 dd 4 x 480 mg per os drie dagen.
|
Start meteen:
- Ciprofloxacine 500 mg (alternatief ofloxacine 400 mg) eenmalig òf
- Ceftriaxon 250 mg i.m.
plus (ivm 10-50% dubbelinfectie met C. trachomatis
- Azitromycine 1 gram eenmalig per os òf
- Doxycycline 2 dd 100 mg per os
De combinatie kan gelijktijdig toegediend/ingenomen worden.
|
Diagnose Gonorroe:
- Ceftriaxon 250 mg i.m. éénmalig òf
- Ciprofloxacine 2x250 mg per os ineens
Syndromic management:
Uretritis en of cervicitis; C. trachomatis/N. gonorrhoeae-infectie en NSU:
- Gram-preparaat positief: therapie A +B (gelijktijdig)
- Gram-preparaat negatief: therapie B
Therapie A:
- Ciprofloxacine 2x250 mg per os (1x) òf
- Ceftriaxon 250 mg i.m. éénmalig.
Therapie B:
- Azitromycine 2x500 mg per os ineens òf
- Doxycycline 2 dd 100 mg per os 7 dagen.
PID (v):
Epididymitis (m):
- Doxycycline 2 dd 100 mg per os 14 dagen
Bijzondere omstandigheden:
Anale gonorroe:
- 1e keus: ceftriaxon 250 mg i.m.
- 2e keus: ciprofloxacine 2 x 250 mg ineens per os.
Pharyngeale gonorroe:
- 1e keus: ceftriaxon 250 mg i.m.
- 2e keus: ciprofloxacine 2 x 250 mg ineens per os.
- 3e keus: cefixim 2 x 200 mg per os éénmalig.
Verdenking op syfilis, d.w.z. géén syfilis maskerende therapie:
- Ciprofloxacine 2 x 250 mg per os òf
- Co-trimoxazol 2 dd 4 x 480 mg per os 3 dagen.
Zwangerschap:
- 1e keus: ceftriaxon 250 mg i.m.
- 2e keus: erytromycine base of stearaat 4 dd 500 mg òf ethylsuccinaat 2 dd 1000 mg per os 7 dagen (eventueel base 4 dd 250 mg per os 14 dagen).
Penicilline-allergie:
- 1e keus: ciprofloxacine 2 x 250 mg per os.
- 2e keus: co-trimoxazol 2 dd 4 x 480 mg per os 3 dagen.
- 3e keus: doxycycline 2 dd 100 mg per os 7 dagen.
Ciprofloxacine-resistente gonoccen:
- 1e keus: ceftriaxon 250 mg i.m.
- 2e keus: cefixim 2 x 200 mg per os éénmalig.
|
| Controle na behandeling:
| Controle na behandeling:
| Controle na behandeling:
|
- Controle na therapie is in principe niet nodig indien uit de kweekuitslag blijkt dat de geïsoleerde gonokok gevoelig is voor de gegeven therapie en er geen klachten meer zijn.
- Er is risico voor resistentie. Men dient zich dit risico bewust te zijn. Het advies is om de patiënt terug te laten komen op het spreekuur om de resultaten van de test en van de partnerwaarschuwing te bespreken. Eventueel kan hierna een controletest volgen of ander antibioticum gegeven worden.
|
Het wordt niet aanbevolen na behandeling van bewezen gonorroe routinematig laboratoriumcontrole uit te voeren. Wel verdient het aanbeveling controleonderzoek te verrichten bij blijvende klachten en symptomen die wijzen op onvoldoende resultaat van de therapie en bij een in vitro gebleken resistentie voor de gebruikte antibiotica. De patiënt moet hierover instructie ontvangen.
|
Controletest na therapie:
- Verdenking van resistentie
- Monitoren van resistentie
- Geruststellen van de patiënt
- Asymptomatische infectie met N. gonorrhoeae
- Persisteren van symptomen
- Verdenking therapieontrouw
- Mogelijk herinfectie (ping-pong effect)
|
| Voorlichting:
| Voorlichting:
| Voorlichting:
|
Door arts of sociaal-verpleegkundige:
- Uitleg geven over gonorroe, welke consequentie dit kan hebben voor het lichaam en behandelingsmogelijkheden.
- Uitleg geven hoe gonorroe wordt overgedragen, dat mogelijk langer (soms jaren) geleden een infectie heeft plaatsgevonden.
- Uitleggen hoe infectie kan worden voorkomen, welke seksuele technieken veilig en welke niet veilig zijn.
- Bespreken welke factoren van invloed zijn (geweest) op het al dan niet gebruiken van een condoom.
- Condoominstructie geven en cliënt laten oefenen.
- Hoewel bij een adequate therapie het risico van overdracht waarschijnlijk binnen 24 uur is verdwenen: gedurende 1 week geen seksueel contact hebben.
- Geen seksueel contact tot de seksuele partner(s) onderzocht en behandeld zijn (om ping-ponginfecties te voorkomen.
- Condoom (of bij beffen een beflapje) gebruiken, wanneer er in de eerste week toch seksueel contact plaatsvindt, ook als de partner gelijktijdig wordt behandeld.
|
Dit onderwerp wordt niet specifiek toegelicht.
|
Informatie over:
- Gonorroe
- De behandelingsmogelijkheden
- Mogelijke complicaties
- Veilig vrijen (condoompromotie)
- Patiënteninformatiefolders (verkrijgbaar bij de Stichting SOA-Bestrijding en bij sociaal verpleegkundigen voor SOA/AIDS van de GGD).
Adviezen over:
- Seksueel contact tijdens de therapie en tot de eventuele nacontrole.
- Anticonceptie-beleid (bij losse contacten gecombineerd gebruik: OAC + condoom).
Bij een taalprobleem: voor informatie naar de patiënt met hulp van een tolk (al of niet per telefoon).
|
| Contactonderzoek en partnerwaarschuwing:
| Contactonderzoek en partnerwaarschuwing:
| Contactonderzoek en partnerwaarschuwing:
|
- Bij een symptomatische gonorroe vindt partnerwaarschuwing plaats van alle seksuele partners uit de vier tot zes weken voorafgaand aan de klachten.
- Bij een asymptomatische gonorroe worden alle partners van de laatste zes maanden gewaarschuwd.
- Het meegeven (+ toelichting hoe te gebruiken) van zogenaamde waarschuwingsstroken en schriftelijk informatiemateriaal kan ondersteunend zijn bij het waarschuwen van partner(s).
- In een vervolgafspraak kan worden nagegaan of de partner(s) gewaarschuwd zijn.
|
- De terugrekenperiode voor partnerwaarschuwing bij een (asymptomatische) patiënt met N.gonorrhoeae is zes maanden.
- Het CBO meldt met nadruk dat partnerwaarschuwing (bron-en contactopsporing) een belangrijk onderdeel van het SOA-consult is maar in deze richtlijn niet expliciet wordt besproken en verwijst voor dat onderdeel naar de Stichting SOA-bestrijding* (Utrecht) die op dit gebied veel voorlichtingsmateriaal heeft geproduceerd.
|
- Bij contactonderzoek wordt samen met de index-patiënt nagegaan wie de mogelijke bron geweest is van de desbetreffende SOA en of er ten tijde van dat contact of daarna nog andere partners (contacten) zijn geweest met risico op besmetting.
- Vervolgens wordt besproken of men deze bron en eventuele andere contacten zal gaan waarschuwen en wie dat gaat doen: de index-patiënt zelf ('patient-referral') of de arts of sociaal-verpleegkundige voor SOA/AIDS ('provider-referral').
- Soms zijn de contacten moeilijk te bereiken en spreekt men van opsporing.
|
| Meldingsplicht:
| Meldingsplicht:
| Meldingsplicht:
|
|
De meldingsplicht van gonorroe is per 1 april 1999 vervallen.
|
Gezien de veranderingen in de meldplicht ingevolge de nieuwe Infectieziektenwet en de blijvende mogelijkheid van resistentieontwikkeling moet een nationaalsurveillancesysteem voor epidemiologische gegevens en een op laboratoriumuitslagengebaseerd systeem voor de surveillance van resistentieontwikkeling van gonokokken gehandhaafd blijven.
|
De meldingsplicht van gonorroe is per 1 april 1999 vervallen.
|
